Direito Médico

Quando o consumidor recebe uma negativa para tratamento, cirurgia ou exame, o processo judicial é o caminho para garantir o direito à saúde. O advogado ingressa com ação judicial apresentando toda documentação médica (laudos, receitas, relatórios, exames) que comprove a necessidade do procedimento. Em casos graves, solicita-se tutela de urgência (liminar) para que o juiz determine, em caráter emergencial, que o plano de saúde custeie o tratamento imediatamente. Geralmente em casos graves os processos são rápidos, pois a liminar pode ser concedida em 24 a 48 horas. As Súmulas 96 e 102 do TJ-SP garantem que, havendo expressa indicação médica, o plano não pode negar cobertura. O Pedro Miguel Law atua com processos contra planos de saúde em todo o Brasil, obtendo liminares urgentes e garantindo o direito do paciente.

A liminar (tutela de urgência) é uma decisão do juiz em caráter de urgência, dada pouco tempo depois do momento em que se ingressa com a ação, desde que preenchidos os requisitos previstos na lei: (a) probabilidade do direito (que o paciente realmente tem direito à cobertura) e (b) perigo de dano (que a demora pode causar prejuízo irreversível à saúde). Em casos de saúde, especialmente quando há risco de vida ou agravamento da doença, a liminar costuma ser concedida em 24 a 48 horas. Após a concessão, o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento imediatamente, sob pena de multa diária. A liminar é fundamental para que o tratamento não seja interrompido enquanto o processo tramita, garantindo o direito constitucional à saúde.

De forma alguma. É direito constitucional previsto na Constituição Federal o acesso ao Poder Judiciário para defesa de direitos. O plano de saúde não pode cancelar o contrato, aumentar mensalidade de forma desproporcional ou negar coberturas futuras em represália ao processo judicial. Qualquer tentativa de retaliação é ilegal e configura abuso de direito. Por isso, caso ocorra alguma desavença, discriminação ou cancelamento unilateral em virtude da ação movida contra o plano, tal fato também poderá ser levado para apreciação do juiz, gerando inclusive indenização por danos morais. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde protegem o paciente que busca seus direitos judicialmente. Processar quando seus direitos são negados é legítimo e não pode gerar qualquer prejuízo ao beneficiário.

Sim, você tem direito. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) obriga que o plano de saúde seja mantido por um prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos, desde que o ex-funcionário assuma integralmente o pagamento das mensalidades. Os requisitos são: (a) ter trabalhado registrado na empresa; (b) ter sido beneficiado pelo plano de saúde empresarial; (c) ter custeado parte do pagamento do plano enquanto estava empregado (ou seja, o plano não pode ter sido 100% pago pela empresa); (d) não ter sido demitido por justa causa. O prazo de manutenção é proporcional ao tempo de contribuição: para cada ano de vínculo empregatício, o ex-funcionário tem direito a 1 ano de permanência no plano, limitado a 24 meses. Esse direito é fundamental para quem está em tratamento médico contínuo.

Sim, você pode e deve processar. Quando o convênio médico não quer disponibilizar um procedimento cirúrgico, o paciente ou até mesmo a família podem requerer na Justiça a realização do mesmo. Havendo indicação médica expressa, o plano não pode negar cobertura sob argumentos como "procedimento experimental", "não listado na ANS" ou "fora do rol de cobertura obrigatória". As Súmulas 96 e 102 do TJ-SP são claras: se há indicação médica para exames ou tratamentos associados a enfermidade coberta pelo contrato, a negativa é abusiva. Em casos graves, havendo pedido de liminar, a concessão costuma ser imediata (24-48h), obrigando o plano a custear a cirurgia sob pena de multa diária. O direito à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas. O Pedro Miguel Law possui expertise em liminares contra negativas de cirurgias.

O plano de saúde cobre cirurgias plásticas reparadoras, aquelas realizadas com o objetivo de prevenir e/ou tratar determinadas doenças ou condições que estão prejudicando a saúde, funcionalidade ou dignidade do paciente. Exemplos: (a) cirurgia reparadora pós-mastectomia (após câncer de mama); (b) correção de deformidades congênitas (lábio leporino, fenda palatina); (c) cirurgia pós-queimaduras graves; (d) reconstrução após acidentes ou traumas; (e) dermolipectomia pós-bariátrica (quando há indicação médica por lesões de pele); (f) cirurgia de ginecomastia (quando causa problemas físicos). O plano geralmente cobre consultas, exames pré-operatórios, internação, equipe médica e materiais. Já cirurgias puramente estéticas (sem finalidade terapêutica) não são cobertas. A comprovação da necessidade médica é fundamental.

Sim, você pode processar. A gastroplastia (cirurgia bariátrica) é uma cirurgia que reduz o tamanho do estômago e é recomendada para obesos mórbidos (IMC acima de 40 ou IMC acima de 35 com comorbidades associadas, como diabetes, hipertensão, apneia do sono). Tal procedimento tem como objetivo curar a obesidade, que é classificada como doença pela OMS. Por isso, mesmo que o resultado final seja a perda de peso e, consequentemente, a melhora na aparência, o plano não pode negar a cobertura sob argumento de que seria cirurgia estética. A cirurgia bariátrica consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e deve ser coberta quando há indicação médica. Negativas costumam ser revertidas judicialmente com liminares favoráveis ao paciente. É necessário apresentar laudos médicos comprovando os critérios estabelecidos.

Sim, tem direito garantido por lei. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), durante os primeiros 30 dias de vida o plano dos pais possui obrigação de atender automaticamente ao bebê, sem carência e sem aumento de mensalidade. Esse direito é válido desde que pelo menos um dos pais seja beneficiário do plano há mais de 300 dias (período de carência para parto). Nas situações com caráter de urgência ou emergência, como prematuridade, problemas respiratórios, icterícia grave, infecções neonatais ou necessidade de UTI neonatal, eventuais cláusulas que preveem prazo de carência devem ser desconsideradas, pois estariam limitando o direito de proteção à vida e à saúde do recém-nascido. Após os 30 dias, os pais devem incluir formalmente o bebê como dependente, mas o atendimento emergencial nos primeiros dias é automático e obrigatório.

O erro médico geralmente se classifica em 3 categorias: (a) Negligência – omissão de cuidado e atenção, "não fez aquilo que devia ser feito" (ex: não solicitar exames essenciais, não acompanhar evolução do paciente); (b) Imperícia – falta de aptidão técnica, quando o médico faz um procedimento sem preparo adequado (ex: cirurgia sem especialização, uso incorreto de equipamentos); (c) Imprudência – agir precipitado, sem cautela, desprezando os cuidados devidos (ex: cirurgia sem exames prévios, prescrição de medicamento sem avaliar alergias). Ao identificar erro, o paciente deve: (1) reunir documentos médicos (laudos, prontuários, receitas, exames, comprovantes); (2) fazer Boletim de Ocorrência; (3) procurar advogado especializado para ação de indenização por danos materiais, morais e estéticos. O prazo é de 5 anos.

De acordo com o artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor, o paciente tem 5 (cinco) anos após a ocorrência do fato para ingressar com ação de indenização por danos causados por erro médico. Contudo, esse prazo quinquenal pode ter início a partir da constatação efetiva do dano, e não necessariamente da data do procedimento médico, pois em muitos casos as sequelas aparecem muito tempo depois da cirurgia ou tratamento (ex: infecções tardias, má cicatrização, sequelas neurológicas). A jurisprudência tem entendido que o prazo começa a contar quando o paciente toma conhecimento inequívoco do dano e de sua extensão. Por isso, mesmo que o procedimento tenha ocorrido há anos, se as sequelas só foram constatadas recentemente, o prazo pode ainda estar correndo. É fundamental procurar advogado especializado imediatamente para análise do caso e proteção dos direitos.