Home care pelo plano de saúde: quando a negativa pode ser contestada

Home care é o atendimento de saúde feito na casa do paciente, com equipe de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia ou outros profissionais, e às vezes com equipamentos que antes só existiam no hospital. Quando o médico indica esse tratamento e o plano de saúde recusa, a negativa pode ser contestada.

Abaixo, o que a lei diz, como os tribunais têm tratado o tema e o que reunir antes de pedir a revisão.

Dois tipos de atendimento em casa

Vale separar duas situações, porque o tratamento jurídico costuma ser diferente:

• Internação domiciliar: o paciente precisaria estar internado, e a casa passa a funcionar como extensão do hospital, com cuidados contínuos e equipamentos. É o caso de quem depende de ventilação, alimentação por sonda, curativos complexos ou medicação na veia.
• Assistência domiciliar: visitas pontuais de profissionais de saúde, sem necessidade de cuidado hospitalar permanente.

As discussões mais fortes envolvem a primeira situação, em que o home care substitui uma internação que o plano teria de cobrir.

O que a lei dos planos de saúde diz

A Lei 9.656/1998, que regula os planos, não usa a expressão “home care”. Algumas regras dela, porém, pesam na discussão:

• Nos planos com cobertura hospitalar, a internação deve ser coberta sem limite de prazo, valor máximo ou quantidade (art. 12, II, a).
• Tratamento prescrito pelo médico que não esteja no rol da ANS deve ser autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde (art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022). Essa regra é objeto de ação no Supremo Tribunal Federal (ADI 7.265).
• O plano pode excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos antineoplásicos de uso oral, usados no tratamento do câncer (art. 10, VI, e art. 12, I, c, e II, g).

O que diz o Código de Defesa do Consumidor

O contrato de plano de saúde é uma relação de consumo. Por isso:

• As cláusulas são interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
• É nula a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV), e a lei presume exagerada a vantagem que restringe direitos inerentes à natureza do contrato a ponto de ameaçar o seu objeto (art. 51, § 1º, II).

Num contrato cujo objetivo é cuidar da saúde, recusar o tratamento que o médico indicou como necessário pode esbarrar exatamente nessa regra.

A posição do Tribunal de Justiça de São Paulo

O TJSP tem súmula específica sobre o tema:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” (Súmula 90 do TJSP)

A súmula orienta os julgamentos no estado de São Paulo. O ponto central dela é a indicação médica expressa: sem relatório do médico explicando por que o tratamento precisa ser feito em casa, a discussão fica muito mais difícil.

Motivos comuns de negativa

• “O contrato não cobre home care”: é a cláusula de exclusão que a Súmula 90 considera abusiva quando há indicação médica.
• “O paciente pode fazer o tratamento em clínica”: a operadora sugere outro formato. O que pesa é a justificativa técnica do médico que acompanha o caso para o atendimento domiciliar.
• “Não está no rol da ANS”: o rol é a referência básica, mas a lei prevê cobertura fora dele nas condições do art. 10, § 13.
• Corte do serviço já em andamento: a operadora reduz horas de enfermagem ou suspende o atendimento sem nova avaliação médica. Nesse caso, a documentação do quadro atual do paciente é decisiva.

O que reunir antes de contestar

1. Relatório médico detalhado: diagnóstico, por que o tratamento deve ser em casa, quais profissionais e equipamentos são necessários, por quanto tempo e com que frequência. Quanto mais específico, mais forte o pedido.
2. Negativa por escrito: peça à operadora a resposta formal, com o motivo da recusa e o número de protocolo.
3. Contrato e carteirinha do plano, com o tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar).
4. Prontuário e exames que mostrem a evolução do quadro, especialmente se o pedido vem logo depois de uma alta hospitalar.
5. Comprovantes de gastos, se a família já está pagando o atendimento por conta própria, para eventual pedido de reembolso.

Caminhos possíveis

1. Pedido de reconsideração à operadora, com o relatório médico completo.
2. Reclamação na ANS, a agência que fiscaliza os planos, pelos canais de atendimento dela.
3. Ação judicial, com pedido de liminar quando houver urgência: o juiz pode determinar o início do atendimento antes da decisão final.

Em situações de urgência, como uma alta hospitalar que depende do home care para acontecer com segurança, o caminho judicial costuma ser o mais rápido.

Perguntas frequentes

O plano pode limitar o número de horas de enfermagem?

Depende do caso. Se o home care está substituindo uma internação, a lei proíbe limitar prazo e quantidade de internação (Lei 9.656/1998, art. 12, II, a). O que define a necessidade é a avaliação médica.

O plano é obrigado a pagar os remédios usados em casa?

Em regra, a lei permite excluir medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (art. 10, VI). Medicamentos aplicados por profissional dentro de uma internação domiciliar podem ter tratamento diferente, e a análise é feita caso a caso.

Cuidador sem formação em saúde entra no home care?

Em geral, a discussão envolve serviços de saúde (enfermagem, fisioterapia, médico). Ajuda com tarefas do dia a dia, sem cuidado técnico, costuma ficar fora da cobertura.

Plano antigo, anterior a 1999, também está sujeito a essas regras?

O rol da ANS e várias regras da Lei 9.656/1998 valem para contratos posteriores a 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei (art. 10, § 12). Nos contratos antigos não adaptados, a análise se apoia sobretudo no Código de Defesa do Consumidor.

Veja também os guias sobre medicamentos e tratamentos de alto custo, aumento abusivo do plano de saúde e erro médico.

Fale com um advogado

A análise começa pelo relatório médico e pela negativa da operadora. Veja a atuação do escritório em direito médico, agende uma conversa com um advogado ou fale pelo WhatsApp.

Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51; Súmulas do TJSP, Súmula 90. Conteúdo informativo; não substitui a análise do caso concreto.