Ação contra plano de saúde – Reembolso

Neste artigo vamos abordar em quais hipóteses é possível ingressar com uma ação judicial para obter o reembolso do plano de saúde. Muitas vezes, na hipótese de situação de urgência ou emergência, na inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, o paciente acaba por desembolsar quantias para garantir o tratamento médico. Porém, é possível ingressar com ação de reembolso contra o plano de saúde em tais hipóteses tendo por objetivo ser ressarcido dos valores pagos. Para ingressar com ação de reembolso contra o plano de saúde são necessários os seguintes documentos:

• • • Recusa de cobertura do plano, ou comprovação de que foi solicitado e o plano não possuía o tratamento disponível;
    • Relatório médico, onde o médico explicará de forma detalhada por qual razão o tratamento indicado e da forma como foi indicado é essencial ao caso;
    • Notas fiscais, comprovantes dos gastos realizados, para que seja possível solicitar o reembolso.

É importante destacar que não é possível garantir o reembolso integral da despesa, mas ao menos parte do valor os juízes entendem que é dever do plano de saúde reembolsar. Nesta hipótese deverá ser observado os limites da tabela de reembolso que foi fixada em contrato, inclusive o Superior Tribunal de Justiça já decidiu nesses termos. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Porém, ainda que haja limitação, a partir do momento que existe uma ação contra o plano de saúde para que este realize o reembolso de despesas, o valor deverá ser reembolsado da seguinte forma:

• • • Correção monetária desde o desembolso – o valor será corrigido desde a data em que foi realizado o pagamento;
    • Juros de mora a partir da citação – serão aplicados juros de 1% a partir da data da juntada da carta comprovando que o plano de saúde ficou ciente da ação.

Está enfrentado dificuldades em obter o reembolso do seu plano? O seu caso se enquadra nas hipóteses mencionadas neste artigo? Entre em contato conosco que poderemos lhe auxiliar a obter o ressarcimento dos valores.

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