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Negativa de Plano de Saúde

Caso o consumidor receba uma negativa para tratamento, cirurgia ou exame, não resta outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial.

Dessa forma, o juiz, a partir da análise dos fatos e documentos, poderá conceder uma tutela de urgência com intuito de que o paciente seja atendido e o procedimento seja custeado pelo plano de saúde, como contratado.

Tal hipótese é amparada pelas seguintes súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
 
Súmula 102
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Perguntas Frequentes

Geralmente em casos graves os são processos rápido pois pede-se liminar.

É uma decisão do juiz em caráter de urgência dada pouco tempo depois do momento em que se ingressa com ação, desde que preenchidos os requisitos previstos na lei.

De forma alguma. É direito previsto na Constituição o acesso ao Poder Judiciário. Por isso, caso ocorra alguma desavença em virtude da ação movida contra o plano, tal fato também poderá ser levado para apreciação do juiz.

Sim. Nesse caso, a lei obriga que o plano de saúde seja mantido por um prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos. Todavia, a pessoa tem que ter trabalhado registrada na empresa e beneficiada por esse plano, ter custeado parte do pagamento do plano enquanto estava empregado.

Não necessariamente, se houver prova documental. Contudo, o ideal é a exigência da prova pericial para esclarecimento das técnicas específicas e complexas da área médica.

Quando o convênio médico não quer disponibilizar um procedimento, o paciente ou até mesmo a família podem requerer na justiça a realização do mesmo. Em casos graves, havendo pedido de liminar, a concessão costuma ser imediata.

Geralmente o paciente consegue cobertura referente aos exames pré-operatórios e as consultas. Já em relação aos gastos com equipe médica hospitalar os planos não contemplam tais despesas.

Aquelas cirurgias plásticas realizados com o fito de prevenir e/ou tratar determinadas doenças ou condições que estão prejudicando a saúde do paciente.

Sim. A gastroplastia é uma cirurgia que faz diminuir o tamanho do estômago. Tal procedimento é recomendado para obesos mórbidos, ou seja, tem como objetivo curar a obesidade, que é classificada como um tipo de doença. Por isso, mesmo que o resultado final seja a perda de peso e, consequentemente, a melhora na aparência o plano não pode negar.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, durante os primeiros 30 dias de vida o plano dos pais possui obrigação de atender automaticamente ao bebê.

Nas situações com caráter de urgência eventuais cláusulas que prevê prazo de carência devem ser desconsideradas, pois estaria limitando o direito de proteção à vida é à saúde do recém-nascido.

Geralmente classifica-se o erro médico em 3 categorias, são elas: negligência, imperícia e imprudência.

A negligência é decorrente da omissão de cuidado e atenção, popularmente conhecido como “não fez aquilo que devia ser feito”;

Já a imperícia ocorre quando o médico faz um procedimento mesmo não tendo técnicas e preparo para tal, ou seja, é a falta de aptidão; e

A imprudência consiste no agir precipitado, sem cautela, desprezando os cuidados que deve-se com o paciente.

O paciente que desconfiar que houve um equívoco ou que se sinta lesado precisa reunir o maior número de documentos médicos possível, como por exemplo recibos, laudos médicos, comprovante de pagamentos e prontuários médicos. Posteriormente recomenda-se fazer um Boletim de Ocorrência na delegacia e procurar um advogado especializado para ingressar com a devida ação judicial.

O paciente tem direito a acesso a toda documentação que lhe diz respeito, por isso recomenda-se ter acesso ao material por meio do judiciário também.

De acordo com artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor o paciente tem 5 (cinco) anos após a ocorrência do fato para ingressar com ação. Contudo, esse prazo quinquenal pode ter início a partir da constatação do dano, pois em procedimentos médicos as sequelas podem aparecer muito tempo depois do procedimento.

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