A Lei dos Planos de Saúde tem uma regra e várias exceções sobre remédios. A regra: o plano não é obrigado a fornecer medicamento para tratamento em casa. As exceções: remédios ligados a internação, quimioterapia oral e tratamentos receitados que cumpram os requisitos da lei, mesmo fora da lista da ANS. Saber em qual dessas situações o seu caso se encaixa é o primeiro passo antes de contestar uma negativa.
A regra: remédio de uso em casa fica fora
A Lei 9.656/1998 permite que o plano exclua da cobertura o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” (art. 10, VI). Na prática, isso significa que o remédio comprado na farmácia para uso contínuo em casa, como o de pressão alta ou de colesterol, em regra não é pago pela operadora.
A própria lei, porém, ressalva dois casos nesse mesmo inciso, e é aí que costuma estar a discussão.
As exceções previstas na lei
| Situação | O que o plano cobre | Base legal |
|---|---|---|
| Tratamento contra o câncer em casa | Remédios antineoplásicos de uso oral, inclusive os que controlam efeitos adversos e os adjuvantes | Lei 9.656/1998, art. 12, I, c |
| Continuidade de internação | Quimioterapia oral, radioterapia e hemoterapia ligadas à assistência prestada na internação | Lei 9.656/1998, art. 12, II, g |
| Remédio usado durante a internação | Medicamentos aplicados no hospital, que fazem parte da cobertura hospitalar | Lei 9.656/1998, art. 12, II |
| Tratamento fora do rol da ANS | Tratamento prescrito pelo médico, se houver comprovação científica de eficácia ou recomendação técnica oficial | Lei 9.656/1998, art. 10, § 13 |
Quando o remédio não está na lista da ANS
A ANS mantém uma lista de procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória, chamada rol. Desde 2022, a lei diz que o tratamento prescrito pelo médico que não está no rol deve ser autorizado pela operadora quando houver uma destas condições (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022):
- comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Esse parágrafo foi levado ao Supremo Tribunal Federal (ADI 7265), por isso a forma como ele é aplicado hoje deve ser conferida antes de qualquer pedido.
O que diz o Tribunal de Justiça de São Paulo
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem súmulas sobre o tema, que orientam os julgamentos no estado:
- Súmula 95: havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
- Súmula 96: havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
O ponto em comum é a indicação médica expressa. Sem um relatório claro do médico, a discussão fica muito mais difícil.
Cláusula do contrato que nega o remédio
O contrato de plano de saúde é uma relação de consumo. O Código de Defesa do Consumidor considera nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé (art. 51, IV), e manda interpretar o contrato da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47). Uma cláusula que exclui o remédio indispensável ao tratamento de uma doença coberta pode ser questionada com base nessas regras, mas a análise depende do contrato e do caso.
Como contestar a negativa
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo; guarde o número do protocolo.
- Reúna o relatório médico. Ele deve explicar o diagnóstico, por que aquele remédio é necessário, por quanto tempo e o que acontece sem ele.
- Junte o contrato e os comprovantes. Contrato, carteirinha, boletos pagos e as notas fiscais do remédio, se você já precisou comprar.
- Registre reclamação na ANS. A agência fiscaliza as operadoras e a reclamação fica registrada.
- Avalie o caminho judicial. Em casos urgentes, é possível pedir uma decisão rápida para que o remédio seja fornecido enquanto o processo corre.
Perguntas frequentes
O plano paga qualquer remédio receitado?
Não. A regra é que o remédio de uso em casa fica fora (Lei 9.656/1998, art. 10, VI). As exceções são as previstas na lei, como a quimioterapia oral e os tratamentos que cumprem os requisitos do art. 10, § 13.
O plano pode negar quimioterapia em comprimido?
A lei inclui na cobertura ambulatorial os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, I, c), e a Súmula 95 do TJSP afasta a negativa quando há indicação médica expressa.
Comprei o remédio por conta própria. Posso pedir o reembolso?
Se o remédio era de cobertura obrigatória e a negativa foi indevida, é possível discutir o reembolso. Guarde notas fiscais, receitas e a negativa por escrito.
E se o remédio não tiver registro na Anvisa?
A situação é diferente e mais restrita. Veja o guia sobre medicamento de alto custo, que trata do SUS e do plano de saúde.
Veja também os guias sobre home care pelo plano de saúde e sobre aumento abusivo do plano de saúde.
Fale com um advogado
A análise começa pelo relatório médico, pelo contrato e pela negativa recebida. Veja a atuação do escritório em direito médico, agende uma conversa com um advogado ou fale pelo WhatsApp.
Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10, VI e § 13, e 12, I, c, e II, g; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Súmulas do TJSP, 95 e 96. Conteúdo informativo; não substitui a análise do caso concreto.
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