Custeamento de medicamento pelo Plano de Saúde, a dificuldade em obter o custeamento de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos, gerando profunda insatisfação com a empresa contratada para salvaguardar a saúde.
Em ambiente hospitalar, os planos de saúde cobrem o fornecimento de medicamentos especiais muitas vezes sem a necessidade de intervenção judicial.
Entretanto, quando se trata do tratamento continuado na residência do paciente, os planos de saúde se recusam a realizar a cobertura do medicamento.
Dentro desse contexto torna-se necessário conhecer quais as obrigações impostas às empresas e estar atento aos direitos do consumidor afim de evitar descumprimento da legislação.
Custeamento de medicamento de alto custo em domicílio
O Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas dos contratos devem ser interpretadas em favor do consumidor.
A previsão legal afasta de pronto a justificativa lançada pelos planos para a recusa de custeamento de medicamento de alto custo: existência de cláusula contratual que exclui a cobertura de fornecer remédios em domicílio.
A jurisprudência entende pela abusividade de tais cláusulas determinando a obrigação do plano na cobertura do medicamento.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Urticária crônica. Fornecimento do medicamento Omalizumabe 150 mg (Xolair).
Falta de êxito com outras medicações utilizadas até em dose quadruplicada. Negativa de fornecimento.
Concessão da tutela de urgência. Sentença de procedência. Apela a ré, alegando que a negativa se deu em exercício regular de direito; a ré não substitui o Estado no dever de zelar pela saúde dos segurados; não está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar; o medicamento não integra o rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória; se trata de medicamento de altíssimo custo; a manutenção da sentença prejudica o equilíbrio contratual; legalidade da limitação de cobertura. Descabimento. Negativa de custeio.
Doença abarcada pela cobertura contratual. Controvérsia apenas quanto ao tipo de tratamento. Descabimento da negativa de fornecimento do medicamento prescrito, reputada abusiva, por obstar a continuidade de tratamento necessário à beneficiária.
Consumidora posta em desvantagem exagerada. Inteligência do art. 51, IV, CDC. Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento. Medicamento injetável, não sendo viável sua aplicação em casa por pessoa leiga, o que corrobora a pertinência do fornecimento.
Majoração dos honorários advocatícios. Recurso improvido.
(TJ-SP – APL: 10015298720178260698 SP 1001529-87.2017.8.26.0698, Relator: James Siano, Data de Julgamento: 05/12/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/12/2018)
Tal entendimento se dá no fato de que o tratamento é recomendado pelo médico, e não pelo plano de saúde. Dessa forma, ainda que o plano pretenda restringir a cobertura para tratamentos em hospitais, os tribunais determinam o dever de cobrir a medicação em domicílio também.
O direito à saúde e dignidade da pessoa humana não devem ser afastados por cláusulas inseridas no contrato de adesão.
Custeamento de medicamento à base de Canabidiol
Os medicamentos à base de Canabidiol, recentemente autorizados no país, também recebem a proteção jurídica para sua utilização. No tocante a este medicamento, existe um grande histórico de recuso por parte dos planos de saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em recente julgamento de ação versando sobre a negativa do plano de saúde ao custeamento de medicação a base de canabidiol, determinou a obrigação de cobertura por parte do plano de saúde.
No caso em questão, o plano de saúde argumentou que por não possuir registro pela Agência Nacional de Saúde – uma vez que o medicamento não é produzido no país – não haveria a obrigação de custeio.
Entretanto, o juiz entendeu que a justificativa não procede. Sob os princípios do Código de Defesa do Consumidor, e apoiado na jurisprudência brasileira, determinou-se abusiva a recusa do plano de saúde. Tal medida estaria colocando em risco a saúde do consumidor.
Além disso o juiz determinou que a empresa deveria ressarcir os gastos havidos pela parte Autora para aquisição do medicamento, pois Como o plano de saúde recusou o tratamento e isto fora considerado abusivo, este deverá ressarcir qualquer gasto anterior.
Atenção aos seus direitos
Não há que se perder de vista que os planos de saúde são empresas e como tais, visam a obtenção de lucro, por outro lado, não é possível ignorar que estão tratando diretamente de questões atreladas à saúde daqueles que os contratam.
O paciente não pode deixar de ser assistido pautando-se somente em questões contratuais ou limitações impostas pelos próprios planos, reforçando ainda que o médico é o único profissional adequado a indicar o tratamento para cada caso, não cabendo ao convênio questionar a escolha.
O paciente é verdadeiro consumidor do plano de saúde, e como tal deve ter assegurado seu direito de assistência, sendo, portanto, aplicável ao caso de custeio o Código de Defesa do Consumidor.
Como é uma situação quase rotineira no país, os tribunais estão julgando os casos em favor dos pacientes. Determinando a obrigatoriedade dos planos de saúde de cobrir o medicamento necessário e ressarcir os gastos do paciente com recursos próprios.
O Código de Defesa do Consumidor é bastante claro e determina que as cláusulas dos contratos devem ser lidas em favor do consumidor. Leia ao CDC e recorra aos seus direitos.
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